Introdução
The Pitt — Episódio 4, bloqueio de Stone:
"Vamos bloquear todos os nervos das costelas fraturadas. Uma injeção só — bloqueio do serrátil anterior até T9. Ele vai ficar acordado e sem dor." — Dr. Garcia
"Você e suas loucuras de bloqueio regional." — Médico sênior
"Yeah, that's what I'm talking about." — Stone, após o procedimento
A reação do Stone — de agitação intensa pela dor para alivio quase imediato — captura em segundos o impacto clínico do bloqueio do plano do serrátil anterior. O Dr. Garcia em The Pitt usa a expressão "suas loucuras de bloqueio regional" para descrever uma técnica que, na verdade, representa o estado da arte da analgesia em trauma torácico: uma única injeção guiada por ultrassom que cobre de 8 a 10 nervos intercostais simultaneamente, sem os riscos do cateter epidural e sem a sedação sistêmica dos opioides.
O kit de bloqueio do plano do serrátil anterior é um instrumento relativamente simples — agulha de bloqueio, seringa, anestésico local, ultrassom — mas exige conhecimento anatômico preciso e técnica cuidadosa para produzir o resultado dramático visto no episódio.
O que é o Bloqueio do Plano do Serrátil Anterior?
O bloqueio do plano do serrátil anterior (Serratus Anterior Plane Block — SAPB) é uma técnica de anestesia regional que deposita anestésico local no plano fascial entre o músculo serrátil anterior e os músculos intercostais externos. Descrito pela primeira vez por Blanco e cols. em 2013, tornou-se rapidamente uma das técnicas de bloqueio regional mais utilizadas em trauma torácico, cirurgia de mama e manejo de dor pós-operatória de toracotomia.
A anatomia-chave: os ramos cutâneos laterais dos nervos intercostais de T2 a T9 emergem do espaço intercostal e perfuram o músculo serrátil anterior para inervar a pele e os tecidos da parede torácica lateral. Ao depositar anestésico local no plano onde esses ramos emergem, uma única injeção pode bloquear toda a sensibilidade da parede torácica lateral — de T2 a T9 — que é exatamente a região das costelas fraturadas em traumas laterais como o de Stone.
Componentes do Kit de Bloqueio
O bloqueio do serrátil anterior requer equipamentos padrão de bloqueio regional guiado por ultrassom:
- Ultrassom com transdutor linear de alta frequência (6-15MHz): para visualização das camadas musculares da parede torácica — músculo grande dorsal, serrátil anterior, costelas e pleura
- Agulha de bloqueio ecoguiada: agulha de bisel curto 50 a 100mm, 22G — comprimento adequado para atingir o plano fascial preservando a visualização ultrassonográfica
- Seringa de 20-30mL para o volume de anestésico local
- Anestésico local: bupivacaína 0,25% ou ropivacaína 0,2-0,375% — 30-40mL para cobertura de T2-T9. Bupivacaína tem duração de 12-18 horas; ropivacaína tem perfil cardiovascular mais seguro
- Campo estéril, luva estéril e cobertura estéril do transdutor
- Gel de ultrassom estéril
Indicações
O SAPB está indicado em contextos de dor torácica lateral e anterior:
- Fraturas de costelas múltiplas: a principal indicação em trauma — como o caso de Stone com tórax instável
- Trauma torácico fechado com contusão de parede torácica
- Drenagem torácica dolorosa: analgesia para inserção e permanência do dreno de tórax ou pigtail
- Pós-operatório de toracotomia — complemento à analgesia sistêmica
- Pós-operatório de mastectomia e cirurgias de mama
- Herpes zoster torácico — alívio de dor aguda em neuralgia pós-herpética
Anatomia Ultrassonográfica
A identificação das estruturas no ultrassom segue uma sequência lógica:
- Posicionar o transdutor na linha axilar média, ao nível do 4º ou 5º EIC, com orientação longitudinal (paralelo às costelas)
- Identificar o músculo grande dorsal — superficial, triangular, movimenta-se com a respiração
- Identificar o músculo serrátil anterior — profundo ao grande dorsal, com aspecto serrilhado sobre as costelas
- Identificar as costelas — sombras acústicas hiperecoicas com sombra posterior
- Identificar a pleura — linha hiperecoica brilhante que desliza com a respiração (sliding pleural)
- O alvo da injeção é o plano fascial entre serrátil anterior e intercostais externos — acima das costelas, abaixo do serrátil
Técnica de Bloqueio
- Posicionamento: decúbito lateral com o lado afetado para cima, ou decúbito dorsal com o braço ipsilateral abduzido para expor a linha axilar
- Identificar estruturas ao ultrassom conforme descrito acima
- Antissepsia e campo estéril
- Anestesia local da pele: lidocaína 1% subcutânea no ponto de entrada da agulha
- Inserção da agulha em plano (in-plane) com o transdutor — abordagem de lateral para medial para manter visibilidade total da agulha
- Avançar a agulha até o plano entre serrátil anterior e intercostais externos — confirmado pela visualização da ponta no plano correto
- Aspiração negativa antes de injetar — excluir posição intravascular ou intrapleural
- Injeção lenta do anestésico local: 30-40mL em incrementos de 5mL com aspiração periódica. Observar spread do anestésico entre os planos musculares ao ultrassom — aspecto de "separação" entre o serrátil e os intercostais
- Retirada da agulha e curativo
- Avaliar onset: bloqueio sensitivo completo em 10 a 20 minutos — testar com pinçamento dos dermátomos T2-T9
Vantagens sobre Técnicas Alternativas
O SAPB tem vantagens importantes sobre as alternativas tradicionais para analgesia em fraturas de costelas:
- vs. Cateter epidural torácico: menor risco de hipotensão, sem contraindicação por anticoagulação, tecnicamente mais simples, pode ser realizado com o paciente em decúbito dorsal
- vs. Bloqueio paravertebral: menor risco de pneumotórax, menor profundidade de inserção, mais fácil visualização ultrassonográfica das estruturas
- vs. Bloqueios intercostais múltiplos: uma única injeção cobre 8 a 10 dermátomos vs. uma injeção por costela fraturada — redução dramática de procedimentos, tempo e dose total de anestésico
- vs. Opioides sistêmicos: analgesia comparável sem sedação, sem depressão respiratória, sem constipação — extremamente relevante em trauma torácico onde a ventilação já está comprometida
Prognóstico e Complicações
O SAPB tem excelente perfil de segurança quando guiado por ultrassom. Estudos mostram redução de 40-70% no consumo de opioides nas primeiras 24 horas após o bloqueio em fraturas de costelas.
Complicações possíveis:
- Pneumotórax: raro com guia de ultrassom — a visualização da pleura em tempo real permite evitar penetração pleural
- Toxicidade sistêmica do anestésico local (LAST): pela dose elevada (30-40mL) — injeção fracionada com aspirações periódicas é obrigatória; ter intralipídeo disponível
- Hematoma: em pacientes anticoagulados — verificar hemostasia antes do procedimento
- Bloqueio insuficiente: spread inadequado do anestésico — pode requerer reposicionamento da agulha
- Duração limitada: bupivacaína dura 12-18 horas — pode requerer repetição ou cateter contínuo para analgesia prolongada
Perguntas Frequentes
Qualquer emergencista pode realizar o SAPB?
O SAPB é considerado um bloqueio de dificuldade intermediária em anestesia regional. Requer treinamento específico em anestesia regional guiada por ultrassom. Em muitos centros de trauma, é realizado por anestesiologistas ou médicos de dor com treinamento em POCUS avançado. A tendência crescente é incluir o SAPB no currículo de medicina de emergência avançada, dado seu impacto no manejo de trauma torácico.
Por que o Dr. Garcia no episódio menciona "bloqueio até T9"?
A cobertura do SAPB depende do volume e da posição de injeção. Volumes de 30-40mL no plano do serrátil anterior geralmente cobrem de T2 a T9 — toda a parede torácica lateral. Stone tinha fraturas múltiplas de costelas em toda a extensão lateral do hemitórax esquerdo, por isso a cobertura de T2 a T9 era exatamente o necessário para tratar todas as costelas fraturadas com uma única injeção.
O SAPB pode ser repetido?
Sim. O bloqueio pode ser repetido quando o efeito do anestésico começa a diminuir (tipicamente após 12-18h com bupivacaína). Alternativamente, um cateter contínuo pode ser deixado no plano do serrátil para infusão contínua de anestésico local — técnica usada em pacientes internados em UTI com fraturas múltiplas de costelas que requerem analgesia prolongada.
O bloqueio pode ser feito em pacientes anticoagulados?
O SAPB é considerado um bloqueio de baixo risco para hematoma comparado ao epidural ou paravertebral — o plano fascial entre serrátil e intercostais é relativamente superficial e compressível. Diretrizes de anestesia regional (ASRA) classificam o SAPB como bloqueio superficial, onde anticoagulação não é contraindicação absoluta. No entanto, o contexto clínico e o risco de sangramento devem ser avaliados individualmente.
Conclusão
O bloqueio do serrátil anterior em The Pitt é apresentado como uma "loucura de bloqueio regional" — mas a reação de Stone prova que é exatamente o oposto: é analgesia de precisão, guiada por imagem, com cobertura ampla, mínimos riscos e máximo conforto para um paciente que de outra forma precisaria de doses crescentes de opioides ou de um cateter epidural invasivo. É o futuro da analgesia em trauma torácico — e já é o presente em centros de trauma avançados.
Veja também: Cenário: Tórax Instável — Do Bloqueio ao Pneumotórax, Fisiopatologia do Tórax Instável e Ultrassom Point-of-Care na Emergência.
Este conteúdo é apenas para fins educacionais e não substitui avaliação, diagnóstico ou tratamento médico profissional. Em caso de emergência, ligue para o SAMU 192.
